Infertilité

CENTRE DE PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE DE L’OISE

(Agréé prélèvement ovocytaire, pour FIV et congélation)

SERVICE DE GYNÉCOLOGIE – OBSTÉTRIQUE – PMA -SITE DE SENLIS

Rendez-vous Tél. : 03.44.21.70.19

Consultation d’anesthésie Tél. : 03.44.21.72.92

Hôpital de jour Tél. : 03.44.21.71.53

Hospitalisation Maternité Tél. : 03.44.21.71.59

Psychologue Tél. : 03.44.21.70.13

Médecins agréés

Dr Philippe COSTES, Dr Jean-Patrick TILLIARD, Dr Julie MALVESTITI et Dr Clémence VIFQUAIN-HEBERT

Secrétariat Tél. : 03.44.21.70.19

Fax : 03.44.21.73.25

  • INTRODUCTION

    En France, 17% des couples consultent pour infécondité et dans certains cas, une assistance médicale à la procréation (AMP) peut leur être proposée. En effet, des méthodes permettant la rencontre des ovocytes et des spermatozoïdes in vivo ou in vitro peuvent aboutir à une fécondation sous la responsabilité de praticiens agréés, au sein d’une équipe clinico-biologique spécialisée.

    Ces techniques récentes sont régies par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994, modifiées régulièrement, la dernière datant du 11 juin 2008.
    Sur le plan administratif, seront exigés :

    • une copie d’une pièce d’identité de chaque membre du couple ;
    • une copie de l’acte de mariage ou de vie commune (certificat de concubinage ou attestation sur l’honneur de vie commune signée de chacun).
    • un extrait d’acte de naissance pour chacun datant de moins de 3 mois (sur www.acte-etat-civil.fr) pour les couples qui ne sont pas mariés.

    Tous ces documents doivent être en double exemplaires (pour le laboratoire d’AMP et pour le centre clinique).
    Une demande de prise en charge à 100% pourra ainsi être demandée et accordée, le plus souvent pour 2 à 5 ans, par l’assurance maladie pour chaque membre du couple. La mention « article L 322-3-12 » sera apposée sur les ordonnances et les feuilles de soins.

    Chaque cas nécessitant une AMP sera discuté par l’équipe clinico-biologique lors des staffs hebdomadaires, après demande et consentement du couple, et constitution du dossier clinico-biologique et administratif (notamment sérologies a la recherche du VIH, de l’hépatite C, de l’hépatite B et de la Syphilis).

    En cas de sérologies positives pour l’un des virus recherchés, la prise en charge du couple en AMP ne pourra se faire que dans un centre agréé ayant l’agrément pour le risque viral.
    On précise que les examens prescrits en vue des tentatives ne sont pas transmis à votre médecin. Vous devez les récupérer impérativement et les présenter lors de la consultation d’AMP.
    Formalités obligatoires avant de commencer une stimulation ovarienne :

    • Dossier administratif complet (voir ci-dessus) ;
    • Consultation avec l’un des biologistes (Dr MONSEUX-DELATTRE ou Dr BONNOTTE)
    • S’assurer d’avoir un dossier biologique à jour : sérologies de moins de 3 mois pour une première tentative, de moins d’un an pour les suivantes et spermoculture de moins de 6 mois ;
    • En cas de FIV : consultation pré-anesthésique ;
    • Déclarer son premier jour de règles (J1) auprès du laboratoire de GOUVIEUX au 03.44.62.39.38.
  • INSEMINATION INTRA UTERINE (IUU)

    1. DEFINITION

    C’est la technique la plus ancienne et la plus simple. Elle consiste à placer dans l’utérus de la patiente une préparation contenant des spermatozoïdes préalablement sélectionnés. Les spermatozoïdes pourront ainsi tenter une fécondation au niveau des trompes.

    Cette technique, simple, indolore et facilement reproductible permet d’obtenir environ 16% de grossesses par cycle avant 40 ans (autour de 5 à 10% ensuite) mais ne permet pas de vérifier s’il y a eu fécondation.

    Les principales indications d’IIU sont les infertilités liées à la glaire cervicale (test postcoïtal négatif), des dysovulations et les anomalies modérées concernant le nombre et la mobilité des spermatozoïdes (oligoasthénospermie légère à modérée).

    Certaines IIU sont pratiquées avec le sperme de donneur lorsque l’indication est posée (ex : absence de spermatozoïdes ou azoospermie).
    Le nombre de tentatives sera déterminé par le praticien en accord avec le couple, de 4 à 6. La tendance actuelle est de proposer 4 tentatives car 95% des grossesses par IIU surviennent sur les 4 premières, contre 5% sur les 2 dernières.
    Seules 6 tentatives sont prises en charge par l’assurance maladie et ce, jusqu’au 43ème anniversaire de la patiente (loi du 30 mars 2005). En l’absence de prise en charge, ce geste reste possible mais entièrement à la charge du couple (les tarifs vous seront communiqués sur demande).

    Généralement, les stimulations associées à l’IIU ont lieu tous les 2 cycles.

    2. LA STIMULATION OVARIENNE

    But :

    Stimuler 1 ou 2 follicules et préparer en parallèle la muqueuse de l’utérus.

    Traitement :

    Par comprimés de Clomid® (de J2 a J6) ou par injections sous-cutanées quotidiennes de FSH (Gonal®, Puregon®, Fostimon®, Menopur®) débuté le plus souvent à J5.

    Surveillance :

    Le plus souvent, à partir du 10ème jour de stimulation et tous les 2 à 3 jours.

    Elle nécessite une échographie endo-vaginale (vessie vide) et un bilan hormonal (non à jeun). Ces 2 examens sont réalisés au centre d’AMP entre 8h et 10h sur RDV pris préalablement auprès du secrétariat de gynécologie au 03.44.21.70.19. Une conduite à tenir sur le traitement à poursuivre sera donnée en fonction des résultats de ces 2 examens, l’après-midi par téléphone.

    Déclenchement de l’ovulation :

    Par injection unique sous-cutanée (ex : Ovitrelle®) sur avis médical et lorsqu’un ou deux follicules sont matures (à partir de 17 mm de diamètre). Cette injection est à réaliser à 23h00, soit environ 36 heures avant l’insémination.

    Exceptionnellement, le traitement devra être interrompu en raison d’un développement insuffisant des follicules ou d’une réponse exagérée laissant craindre une hyperstimulation ovarienne. Un nouveau traitement mieux adapté vous sera proposé après discussion du dossier.

    3. L’INSEMINATION

    Recueil :

    Le sperme du conjoint, recueilli par masturbation au laboratoire le matin de l’insémination, sera utilise frais après migration et sélection. Les conditions de recueil sont les mêmes que pour un spermogramme, à savoir 3 jours d’abstinence et boire 2 à 3 litres d’eau la veille. Un RDV est à prendre pour le recueil auprès du secrétariat du laboratoire d’AMP au 03.44.21.73.24 ou du secrétariat du laboratoire de Gouvieux au 03.44.62.39.38.

    L’insémination :

    La préparation sera inséminée au laboratoire d’AMP a l’aide d’un fin cathéter à travers le col utérin. Ce geste est indolore et ne nécessite ni anesthésie, ni arrêt de travail. Ce geste est réalisé en présence des 2 membres du couple et après vérification de leur identité.

    Aucune insémination ne sera effectuée en cas d’absence du conjoint.

    4. LE TEST DE GROSSESSE

    Un dosage sanguin des βHCG sera réalisé 14 jours après l’insémination (même si des saignements surviennent). Celui-ci sera renouvelé 48h après s’il est positif. Les résultats doivent être communiqués au laboratoire d’AMP (par courrier ou fax 03.44.21.73.25).

    Si le 2ème prélèvement confirme la grossesse, une échographie de contrôle sera à prévoir 15 jours après (au centre de PMA).

  • LA FECONDATION IN VITRO (FIV) CLASSIQUE et l’ICSI

    1. DEFINITION

    La FIV avec transfert d’embryons, pratiquée en France depuis 1981, permet d’obtenir des fécondations à l’extérieur de l’organisme après rencontre des spermatozoïdes et des ovocytes.

    Les indications principales sont : l’obturation ou d’absence des trompes, les dysovulations sévères, les altérations modérées à sévères des paramètres spermatiques et les échecs d’insémination.

    Dans la FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact avec l’ovocyte alors que dans l’ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection), un spermatozoïde préalablement sélectionné est micro-injecte dans l’ovocyte. Cette dernière technique est indiquée dans les altérations sévères des paramètres spermatiques, dans les échecs de fécondation en FIV classique et lorsque le nombre d’ovocytes recueillis est faible.

    Seules 4 tentatives de FIV sont prises en charge à 100% par l’assurance maladie et ce jusqu’au 43ème anniversaire de la patiente (JO du 30 mars 2005) ; en l’absence de prise en charge, ce geste reste possible mais entièrement à la charge du couple (les tarifs vous seront communiqués sur demande).

    On entend par tentative, une stimulation ovarienne suivie d’une ponction folliculaire pour le recueil ovocytaire, le recueil et la préparation des spermatozoïdes et un transfert d’embryons frais (ne sont pas comptabilisés : les cycles annulés, les ponctions blanches, les ponctions non suivies de transfert et les transferts d’embryons congelés).

    Une pause de 4 cycles sera observée entre 2 tentatives, suivies ou non de transfert embryonnaire, et de 2 cycles en cas de transfert d’embryons congelés.

    2. LA STIMULATION OVARIENNE

    But :

    Stimuler de nombreux follicules et preparer en parallèle la muqueuse de l’uterus.

    Traitement :

    Par injections sous-cutanées quotidiennes de FSH (Gonalf®, Puregon®, Fostimon®, Menopur®). Selon le protocole, la FSH est associée à un traitement dit « agoniste » (Decapeptyl®) ou « antagoniste » (Orgalutran® ou Cetrotide®).

    Surveillance :

    Le plus souvent, à partir du 8ème jour de stimulation et tous les 2 à 3 jours. Elle nécessite une échographie endo-vaginale (vessie vide) et un bilan hormonal (non a jeun).

    Ces 2 examens sont réalisés au centre d’AMP entre 8h et 10h sur RDV pris préalablement auprès du secrétariat de gynécologie au 03.44.21.70.19.

    Une conduite à tenir sur le traitement à poursuivre sera donnée en fonction des résultats de ces 2 examens.

    Déclenchement de l’ovulation :

    Par injection unique sous-cutanée (ex : Ovitrelle®) sur avis médical et lorsqu’un nombre suffisant de follicules est mature (à partir de 17mm de diamètre) et que le bilan hormonal est satisfaisant. Cette injection est à réaliser à minuit, soit environ 36 heures avant la ponction ovarienne.

    Exceptionnellement, le traitement devra être interrompu en raison d’un développement insuffisant des follicules ou d’une réponse exagérée laissant craindre une hyperstimulation ovarienne. Un nouveau traitement mieux adapté vous sera proposé après discussion du dossier.

    3. LA PONCTION OVARIENNE

    L’hospitalisation :

    La ponction nécessite une hospitalisation en hôpital de jour (au GHPSO – site de Senlis, au rez-de-chaussée, à gauche dans le hall d’entrée).

    L’admission a lieu à 7h30, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ne pas manger, ne pas fumer, ne pas manger de chewing-gum).

    Vous devez vous munir de :

    • votre bilan pré-opératoire (carte de groupe sanguin (double détermination), bilan de coagulation) prescrit par le gynécologue ou l’anesthésiste et réalisé dans les jours précédents la ponction ;
    • votre dossier de suivi (dossier bleu) contenant : les consentements signés, les pièces d’identité, les extraits de naissance des deux conjoints et la preuve de vie commune.

    Le conjoint doit obligatoirement être présent.

    L’anesthésie :

    La ponction a lieu le plus souvent sous anesthésie générale de courte durée ou sous rachi-anesthésie. Une consultation pré-anesthésique (CPA) est à prévoir dans les 15 jours précédents la ponction (RDV a prendre au 03.44.21.72.92). Elle est valable 2 mois.

    L’anesthésie débutera par une perfusion, une oxygénothérapie au masque avec conservation de la ventilation spontanée.

    Le réveil de l’anesthésie a lieu sur table. Apres un séjour en salle de réveil d’environ

    1 heure, la patiente regagnera sa chambre et la sortie sera autorisée vers 16h.

    La ponction :

    Elle aura lieu au bloc opératoire, a partir de 8h30. Aucun rasage ni épilation n’est nécessaire.

    Apres installation en position gynécologique, une désinfection vaginale est nécessaire afin d’éliminer toute substance toxique pour les ovocytes. La ponction ovarienne est réalisée par voie naturelle par le biais d’une aiguille fixée sur une sonde d’échographie endo-vaginale, pour en assurer le guidage. Celle-ci sera protégée par un préservatif stérile, et tout le matériel nécessaire à la ponction (aiguille et tubulures d’aspiration) est à usage unique.

    L’aiguille introduite successivement dans les 2 ovaires aspire le contenu de chaque follicule mature où se trouve l’ovocyte. Le liquide est recueilli dans des pots stériles étiquetés, qui seront placés dans une valise thermostatée à 37° étiquetée au nom de la patiente et confiée au conjoint, et en aucun cas à une tierce personne. Seul le liquide folliculaire est visible, les ovocytes seront isolés au laboratoire par le biologiste.

    Le conjoint sera guidé au bloc opératoire. Son identité vérifiée, la valise lui sera confiée à la porte du bloc opératoire et il l’emportera au laboratoire d’AMP.

    Le traitement de sortie :

    Les ordonnances vous seront remises a votre sortie. Elles contiennent :

    • des antalgiques (paracétamol) ;
    • des ovules de progestérone : pour soutenir la phase lutéale afin d’optimiser l’implantation embryonnaire ;
    • des anti-coagulants : non systématique. Sa prescription dépend du taux d’oestradiol le jour du déclenchement. Il protège du risque d’accident thromboembolique ;
    • un arrêt de travail jusqu’au jour du transfert.

    4. LE RECUEIL DES SPERMATOZOÏDES

    Le conjoint réalisera le recueil après avoir apporté la valise contenant les ovocytes au laboratoire d’AMP. Apres vérification de l’identité, le recueil a lieu par masturbation dans un récipient stérile identifié au nom du couple. Une abstinence de 3 jours est conseillée.

    Le sperme sera préparé sur un milieu adéquat et les meilleurs spermatozoïdes seront sélectionnés

    Le nombre d’ovocytes recueillis est communiqué au conjoint par l’équipe biologique (environ 1h après la ponction). Le conjoint est également informé du jour et de l’heure du transfert d’embryon prévu (généralement 2 ou 3 jours après la ponction). Le conjoint pourra rejoindre ensuite sa compagne en hôpital de jour et rapportera la valise de transport au bloc opératoire pour nettoyage et décontamination.
    Au cas ou un problème de recueil est envisagé, le sperme sera prélevé et congelé au préalable.
    Pour les FIV avec don de sperme, le sperme congelé confié au couple par le CECOS doit être déposé au préalable au laboratoire d’AMP (la procédure de transport des ovocytes par le conjoint restera la même).

    5. LA FÉCONDATION IN VITRO (FIV)

    La mise en fécondation :

    1. FIV classique

    Les ovocytes seront mis en contact avec les spermatozoïdes sélectionnés sur un milieu de culture approprié en incubateur a 37° dans des boîtes identifiées au nom du couple. Les premiers signes de fécondation pourront être observés 24h après, avec l’apparition de cellules à 2 noyaux que l’on appelle « pronuclei ».

    2. FIV avec micro-injection (ICSI)

    Cette technique consiste à injecter dans chaque ovocyte, sous microscope, un seul spermatozoïde préalablement sélectionné par l’intermédiaire d’une micropipette.

    Le sperme est utilise à l’état frais ou décongelé. Exceptionnellement, il provient d’un prélèvement épididymite ou testiculaire.

    L’ICSI peut être utilisée d’emblée sur certaines stérilités masculines, proposée après l’échec de la FIV classique ou en cas de recrutement ovocytaire insuffisant.

    Les premiers stades du développement embryonnaire :

    Des embryons de 2 à 4 cellules peuvent être observés 48h après la mise en fécondation signant la fécondation. L’équipe biologique, sur certains critères, peut en apprécier la qualité et choisir le ou les embryons qui seront replacés.

    Il peut arriver que le transfert soit effectué sur des embryons de 6 à 8 cellules à 72 heures sans changer le pronostic.

    Les embryons surnuméraires de bonne qualité à J2 ou J3 seront congelés pour un replacement ultérieur (après accord signé du couple).

    6. LE TRANSFERT D’EMBRYONS IN UTERO

    Le couple doit se présenter à 11h30 au laboratoire d’AMP muni de pièces d’identité.

    Stade et nombre d’embryons :

    Il sera réalisé, le plus souvent, 2 à 3 jours après la ponction ovarienne.

    Dans des circonstances particulières, une durée d’observation plus longue des embryons peut être décidée avec un transfert à J5 ou J6 (stade de blastocyte).

    Le transfert de 1 à 2 embryons est la règle, en accord avec le couple, afin d’éviter les grossesses de haut rang (> 2 embryons). Dans des circonstances exceptionnelles, comme une ultime tentative, 3 embryons pourront être transférés.

    Le transfert embryonnaire :

    Il se fera par voie vaginale, en position gynécologique, à l’aide d’un cathéter fin. Le cathéter contenant le ou les embryons chargés par l’équipe biologique sera introduit par le gynécologue dans la cavité utérine à travers le col. Les embryons doucement poussés par l’intermédiaire d’une seringue seront déposés dans la muqueuse utérine à une distance préalablement relevée en échographie.

    Le geste est indolore et ne nécessite aucune préparation particulière ni analgésie. La patiente restera allongée pendant 10 minutes.

    Traitement :

    Un traitement hormonal de soutien, à base de progestérone, est prescrit pendant 15 jours. Il sera poursuivi en cas de grossesse pendant une durée totale de 2 à 3 mois. Un traitement d’anticoagulants par voie sous-cutanée pourra être prescrit, pour 12 jours, dès le soir de la ponction si le taux d’oestradiol est élevé (>=3000 pg/ml) afin de diminuer les accidents thromboemboliques, et poursuivi si grossesse. Un traitement par aspirine à faibles doses peut être recommandé chez certaines patientes.

    Le test de grossesse :

    Un dosage sanguin des βHCG sera réalisé 14 jours après la ponction ovarienne (même si des saignements surviennent). Celui-ci sera renouvelé 48 heures après s’il est positif. Les résultats doivent être communiqués au laboratoire d’AMP (par courrier ou fax 03.44.21.73.25).

    Si le 2ème prélèvement confirme la grossesse, une échographie de contrôle sera à prévoir 15 jours après (au centre de PMA).

    Le début de grossesse est calculé à partir du jour de la ponction, de la mise en fécondation et non du jour du transfert.

    Les taux de grossesses se situent autour de 30% de grossesses par transfert en FIV classique et autour de 35% en ICSI (avant 35 ans) et 18% d’accouchements.

    De nombreux paramètres individuels peuvent faire varier ces taux (âge de la patiente, indication, rang de la tentative…). Ainsi autour de 40 ans, les taux de grossesses se situent autour de 12% et diminuent fortement ensuite.

    La présence du conjoint au moment du transfert d’embryon est obligatoire, avec vérification de l’identité de chacun et des consentements signés par le couple.

    Aucun transfert ne sera réalisé en absence du conjoint.

    7. LA CONGÉLATION EMBRYONNAIRE

    Les embryons surnuméraires et de bonne qualité peuvent être congelés dans un milieu spécifique, sous forme de paillettes identifiées, après consentement écrit du couple.

    Les embryons de belle qualité et surnuméraires sont congelés à J2 ou J3, les autres seront mis en culture prolongée jusqu’à J5 ou J6, ou certains atteindront le stade de blastocystes, puis congelés pour un transfert ultérieur.

    Les paillettes sont conservées au laboratoire, dans de l’azote liquide a – 196°C. La conservation des embryons engendre des frais de congélation d’environ 50 € par an, remboursés par l’assurance maladie les cinq premières années puis à votre charge les années suivantes.
    Tous les ans, le couple est interrogé par courrier sur le devenir de leurs embryons. Le couple peut souhaiter utiliser ces embryons pour un transfert en vue d’une grossesse, pour faire un don d’embryons à un autre couple, pour un don à des fins de recherche ou demander l’arrêt de la congélation.

    L’absence de réponse à deux lettres recommandées, à ce terme, entrainera l’arrêt de la congélation.

    Les couples doivent signaler au laboratoire tout changement d’adresse, de situation conjugale ou de décès.
    Vous devez nous informer de tous les résultats des tests de grossesse, même négatifs, des grossesses obtenues en AMP, quelles qu’elles soient (fausse couche précoce, grossesse extra utérine, accouchement avec mode, terme, poids, sexe, état du ou des enfants à la naissance : score de Apgar 1-5-10 minutes de vie, taille et périmètre crânien de l’enfant, lieu de naissance). Il s’agit pour nous d’une obligation vis-à-vis de l’agence de biomédecine qui surveille les activités des centres d’AMP de France. Nous vous donnerons, le jour du transfert d’embryon, un formulaire prévu à cet effet.

    En cas d’échec de la tentative, nous vous conseillons de prendre rendez-vous deux mois après la tentative avec votre praticien.

    8. LES ALÉAS

    1) Liés à la stimulation :

    L’échec est possible à différents niveaux :

    • réponse ovarienne insuffisante
    • réponse ovarienne excessive (= hyperstimulation ovarienne).

    L’hyperstimulation ovarienne est due à une imprégnation hormonale excessive avec augmentation du volume des ovaires. Elle peut s’accompagner de liquide dans la cavité abdominale (ou ascite) qui régressera en quelques jours avec des antispasmodiques, des anti-inflammatoires et du repos. Une hospitalisation de courte durée est parfois nécessaire. Beaucoup plus rarement, un épanchement thoracique et des difficultés respiratoires peuvent survenir, nécessitant un séjour en réanimation.

    L’hyperstimulation ovarienne sera au mieux prévenue par l’adaptation au meilleur traitement et par une surveillance biologique et échographique rapprochées, lors des cycles ultérieurs et en cas de grossesse débutante par un suivi médical rapproché durant les premières semaines.

    Les hyperstimulations se développent surtout en cas de grossesse (surtout multiple) et peuvent alors connaitre une 2ème « vague » après accalmie initiale sous traitement :

    • aucun ovocyte issu de la ponction n’est utilisable,
    • aucun ovocyte n’a été fécondé,
    • arrêt du développement embryonnaire ne permettant pas de transfert.

    Autant de situations amèneront les différents praticiens et biologistes à rediscuter du dossier lors de réunions hebdomadaires et une nouvelle conduite à tenir sera proposée au couple.

    Exemples :

    • modification de protocole pour améliorer le recrutement folliculaire et/ou la maturation ovocytaire,
    • en cas d’échecs répétés d’implantation : transferts après culture prolongée à J5 ou J6, transfert à J1 en cas d’embryons fragmentés.

    Le nombre de tentatives complètes est désormais limité à 4 depuis le 30 mars 2005 (sont exclus les transferts d’embryons congelés/décongelés), pour l’obtention d’une naissance avec enfant vivant ou viable ne après 22 semaines d’aménorrhée (depuis juillet 2006).

    Les fausses couches précoces, grossesses extra-utérines et mort fœtales in utero avant 22 semaines, peuvent donner lieu à une tentative supplémentaire en cas d’accord de l’entente préalable par la sécurité sociale.

    2) Effets secondaires de la stimulation :

    Le plus souvent de nature bénigne : fatigue, maux de tête, ballonnements, maux de ventre, nausées, pesanteurs et lourdeurs pelviennes ; ils cèderont rapidement après la ponction.

    Des kystes ovariens peuvent apparaître : ils seront ponctionnés avec les follicules.

    Rarement des réactions allergiques au traitement qu’il faut signaler pour une modification du traitement.

    3) Liés à la ponction ovocytaire :

    Complications liées à l’anesthésie ;

    Complications hémorragiques : les techniques d’écho-guidages actuelles rendent exceptionnelles les complications hémorragiques liées à la ponction ;

    Complications infectieuses.

    En revanche, quelques douleurs abdominales sont fréquentes les jours suivants et sont facilement traitées par des antalgiques courants. Un saignement post-ponction de faible abondance est habituel.

    4) Complications liées à l’ICSI :

    Un suivi rigoureux des enfants nés de cette technique est nécessaire pour permettre de rassurer. La technique est toujours en cours d’évaluation.

  • LE DEVENIR DES ENFANTS ISSUS D’AMP

    De nombreuses études ont été réalisées sur ces enfants et sont rassurantes. En cas d’ICSI, il semblerait exister une légère augmentation des anomalies uro-génitales.