Boîte à outils

L’un des objectifs de la filière gériatrique Gérontoise est de favoriser, dès que cela est médicalement possible, les admissions directes en service de soin pour les personnes âgées, sans passage préalable en Service d’Accueil d’Urgence. Ces admissions sont dites non programmées si l’entrée a lieu au maximum dans les 2 jours après la demande.

Pour ce faire, un « guide d’admissions directe non programmée » a été élaboré sur le territoire avec l’ensemble des partenaires hospitaliers concernés. Ce guide présente, pour chacun des services ciblés : les motifs de recours à l’admission directe non programmée, les éléments médicaux à communiquer lors de la demande d’admission, les contacts et horaires de contact des services pour échanger sur l’opportunité de l’admission directe, les jours et horaires limites d’admission.

La dernière version du guide d’admission directe et ses annexes sont téléchargeables ci-après :

5. Guide d’admission directe non programmée
5. Fiche n°1 – Court Séjour Gériatrique ou service de médecine à orientation gériatrique
5. Fiche n°2 – Service de rééducation gériatrique (SSR-SMR) et Annexe 2 : Fiche de demande d’admission directe en SSR-SMR
5. Fiche n°3 – Unité Cognitivo-Comportementale (UCC) et  Annexe 3 : Dossier de demande d’admission directe en UCC
6. Fiche n°4 - Hébergement Temporaire en Sortie d'Hospitalisation (HTSH)
5. Fiche n°5 – Hospitalisation de Jour (pour transfusion) et Demande de transfusion / fer en Hôpital de jour de médecine de Creil
5. Fiche n°6 – Cardiologie
5. Annexe 1 : Liste des éléments à prévoir par le patient ou le proche / professionnel aidant lors de son départ à l’hôpital

Le Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) a vocation à améliorer les communications d'informations utiles et nécessaires au médecin intervenant au Service d’Accueil d’Urgence (SAU), pour une prise en soins optimale et de qualité des résidents d'EHPAD. Le dossier doit être accessible 24h/24 dans l'EHPAD, afin de pouvoir être envoyé lors de tout transfert de résident aux Urgences.

Dans le cadre de la filière gériatrique de territoire, un groupe de travail a été organisé avec des représentants d’EHPAD et du Service d’Accueil d’Urgences, afin d’aboutir à un modèle territorial de Dossier de Liaison d’Urgence harmonisé répondant au mieux aux besoins d’informations des Urgences.

La mise en place de ce groupe de travail répondait alors au constat de l’hétérogénéité des DLU transmis par les établissements lors des transferts de leurs résidents, en fonction des paramétrages effectués dans leurs logiciels métier, et d’un volume d’informations communiquées parfois plus important que nécessaire. Cette situation pouvait alors engendrer des problèmes de communication entre EHPAD et Service d’Accueil d’Urgences, et une perte de temps tant pour le SAU que pour les EHPAD.

Ces échanges ont donc été menés dans un objectif d’homogénéisation et de simplification. Les modèles de DLU proposés en juin 2015 par l’HAS et l’ANESM, ont ainsi été repris pour alimenter cette réflexion.

Le modèle territorial de DLU d’EHPAD proposé est téléchargeable ci-après : Modèle de DLU.

Par ailleurs, une fiche technique a été rédigée afin que les EHPAD disposant du logiciel de soin NETSoins (soit la majorité des établissements du territoire) puissent savoir comment paramétrer leurs filtres pour aboutir au DLU le plus proche possible du modèle territorial proposé : Fiche technique.

Le projet ASSURE (Amélioration des SoinS d’Urgence en EHPAD et à domicile), porté au niveau régional par le Groupe Hospitalier de Loos Haubourdin, vise à réduire les passages aux urgences évitables en optimisant le recours au SAMU-Centre 15 et aux services d’accueil des d’urgences.

Le coordonnateur de filière gériatrique a ainsi été chargé de sensibiliser les directeurs, médecin coordonnateur, cadres de santé / infirmiers coordinateurs, et professionnels référents des EHPAD du territoire à cet outil. Le Docteur Boutareg, chef du service EHPAD - USLD du GHPSO contribue également aux sensibilisations organisées en tant que référent médical.

L’objectif est que les EHPAD puissent diffuser les bonnes pratiques auprès des professionnels concernés de leurs établissements en s’appuyant sur ce kit. La mise en place du kit ASSURE part en effet du constat selon lequel environ 30 % des passages de personnes âgées résidant en EHPAD au sein des services d’urgences sont évitables. Or les conséquences délétères du passage aux urgences de personnes âgées fragiles ont été largement décrites dans la littérature.

Le kit ASSURE EHPAD propose un guide avec des fiches conduites à tenir en cas de situations d’urgence relative, un jeu de mises en situation CLUEHPAD, et des supports complémentaires existants (fiche SAED, fiches Urgences-pallia, directives anticipées, etc.).

Les documents du kit ASSURE peuvent être consultés et téléchargés sur le site Internet du Groupe Hospitalier Loos Haubourdin, via le lien ci-après :

https://ghlh.fr/le-groupe-hospitalier/assure/documents-a-telecharger/ 

Une version domicile a également été élaborée.

La feuille de route de la filière gériatrique de territoire Oise Sud-Est comporte un volet « psychogériatrie et psychiatrie de la personne âgée ». Un axe stratégique « Former les professionnels et les appuyer sur les bonnes pratiques » y a notamment été inscrit. Conformément à cet objectif, la filière gériatrique de territoire relaie l’information sur les offres de formation existantes, référencées dans un guide par le Centre Ressource inter-régional en Psychogériatrie et Psychiatrie de la Personne âgée (CR3PA).

Ce guide s’organise ainsi en 3 parties :

• Les formations diplômantes,
• Les sensibilisations et formations institutionnelles ou organisées par les partenaires,
• Les formations proposées par les organismes privés.

Il est disponible sur le site Internet du CR3PA : https://www.cr3pa.fr/le-guide-du-cr3pa 

Les établissements de santé du territoire sont engagés dans une politique d’amélioration continue de la qualité des sorties d’hospitalisation. Pour ce faire, une fiche d'information a été mise à jour au sein de la filière gériatrique de territoire.

Elle permet à tout professionnel de ville ou service du domicile (professionnel de santé libéral, service de soin ou d’aide à domicile, services sociaux et de coordination du domicile, EHPAD, …) de communiquer aux référents des établissements concernés sur les sorties d’hospitalisation qu’il a jugé comme problématiques.

Par exemple, il peut s'agir de situations pour lesquelles il a constaté :

• Une annonce de la sortie très tardive n'ayant pas permis de préparer correctement le retour à domicile
• Une absence d’information sur la sortie du patient à destination des professionnels de ville concernés
• Un manque de transmission à ces professionnels d’informations nécessaires à la bonne prise en charge
•  Un retour à domicile effectué malgré des conditions liées au logement ou de réalisation des soins à domicile non adaptées
• Ainsi que tout autre motif ayant pu entrainer des problématiques de prise en charge en lien avec la préparation de la sortie d’hospitalisation.

La réception de ces fiches par les établissements de santé concernés a ainsi pour objectif de faciliter le repérage des difficultés par ces structures, d’identifier les éventuels axes d’amélioration possibles, ou de communiquer aux partenaires en retour sur leurs propres contraintes organisationnelles en lien avec la préparation des sorties d’hospitalisation pour une meilleure interconnaissance.

Télécharger la fiche de remontée d’information sur les sorties d’hospitalisation jugées problématiques

Nota Bene : cet outil est réservé aux professionnels. Si vous êtes un particulier et que vous souhaitez déposer une réclamation, merci de contacter directement l’établissement hospitalier pour en connaitre les modalités.

Un document intitulé « Soin et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie : répertoire de l’offre sur le territoire Oise Sud-Est » a été créé par la filière gériatrique de territoire. Il s’agit là d’un outil d’information à destination des personnes âgées en perte d’autonomie et à leurs Aidants.

Les professionnels et partenaires de la filière gériatrique peuvent ainsi l’imprimer et le communiquer aux usagers afin de les informer sur les différentes structures de soin et d’accompagnement intervenant sur ce territoire, leurs missions, et leurs coordonnées.

Télécharger le répertoire